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Text File  |  1991-07-15  |  2KB  |  78 lines
  1.                       SAMPLE SURVEILLANCE DATA
  2.                         DEPARTMENT OF HEALTH
  3.  
  4.  
  5. Disease <A         >                     Disease Code  ###
  6.  
  7. Name    <A                        >
  8. Age     ##                               Sex <A>    Race <A>
  9.  
  10.  
  11. Onset   <mm/dd/yy>                       Report <mm/dd/yy>
  12.  
  13. City    <A            >
  14. County  <A            >                  Cnty Code  ##
  15.  
  16. Lab Confirmed   <Y>
  17.  
  18. Lab Results  <A                          >
  19. Comments     <A                          >
  20.  
  21. Report Week  ##                          Transmit Week  ##
  22.  
  23.  
  24.  
  25.  
  26.  
  27. -----------------------------------------------------------------------------
  28. Viral Hepatitis:
  29.  
  30. Igm Anti-HAV        <Y>    HBsAg              <Y>     Igm Anti-HBc   <Y>
  31. Anti-HBc            <Y>    Anti-HDV           <Y>
  32.  
  33. Daycare (1)         <Y>    DCC Contact (2)    <Y>    HA contact (3)  <Y>
  34. Food Handler (4)    <Y>    Outbreak    (5)    <Y>    Intl Travel (6) <Y>
  35.  
  36. Hep contact (7)     <Y>    Medical Field (8)  <Y>    Dialysis (9)    <Y>
  37. Blood Products (10) <Y>    Hospitalized (11)  <Y>    Surgery         <Y>
  38. Dental visit (12)   <Y>    IV Drugs (13)      <Y>    Homosexual (14) <Y>
  39. Percutaneous (15)   <Y>
  40.  
  41. ----------------------------------------------------------------------------
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46.  
  47.  
  48.  
  49.  
  50. ----------------------------------------------------------------------------
  51.  
  52. Salmonella:
  53.  
  54.  Serotype <A              >      Specimen Type  <A>
  55.  
  56. -------------------------------------------------------------------------------
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.  
  77.  
  78.     Entered by <A  >                 Last Updated <today/yy>